者按：近期，部分地方醫(yī)保部門持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，依法查處并曝光了一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐＜慈掌?，我們將持續(xù)發(fā)布地方醫(yī)保部門曝光的案例。

和田地區(qū)醫(yī)療保障局曝光3起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

經(jīng)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分醫(yī)療機構住院率顯著高于其他地區(qū)，極其反常。近期在自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查和專項檢查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院存在無指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗報告單，騙取醫(yī)?；穑瑫r還存在超標準收費、過度檢查、重復收費、串換收費、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題，現(xiàn)將和田地區(qū)3起案例公布如下：

一、和田地區(qū)于田希望醫(yī)院。該院在基金使用和管理上存在違法違規(guī)情形，具體為：一是無資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學文書騙保。該院無資質(zhì)人員涉嫌偽造影像醫(yī)師簽名出具X線攝影、超聲、心電圖、動態(tài)心電圖報告；該院檢驗科無檢驗資質(zhì)，在從事檢驗工作并出具檢驗報告。二是涉嫌使用模版書寫醫(yī)學文書。不同患者病史診斷、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。三是無指征住院進行相關治療、虛構診斷。四是存在超標準收費、過度檢查、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題。五是醫(yī)院管理混亂。進銷存管理混亂、套餐檢查、造成醫(yī)療保障基金損失。目前該院已暫停醫(yī)保服務，醫(yī)保部門將依法依規(guī)處理，追回違法違規(guī)資金。

二、和田地區(qū)和田市神農(nóng)德藝中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)對該院2024年住院數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療費用數(shù)據(jù)異常增長的情況。該院級別：一級，編制床位20張，1-8月住院達891人次，醫(yī)療費用總額達550.71萬元，基金支出500萬元。通過對該院進行現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌串換收費、無指征化驗、超標準收費、分解收費、理療項目未建立理療登記臺賬等問題（具體數(shù)據(jù)正在核實中），存在對醫(yī)?；鹪斐芍卮髶p失的風險，涉嫌騙保的嫌疑。目前已對該院中止醫(yī)保結算服務。

三、和田地區(qū)于田縣壽康醫(yī)藥零售有限公司。一是超醫(yī)保限定用藥。對達格列凈片、磷酸西格列汀片、阿卡波糖片等18種藥品違反限定性用藥。二是超量開藥。對祖卡木顆粒、復方氨酚烷胺膠囊、羅紅霉素膠囊等13種藥品違反規(guī)定超量開藥。三是違規(guī)開具藥品。四是超醫(yī)保目錄進行支付。對不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹兴庯嬈o予支付。五是無駐店藥師。存在處方上調(diào)配、核對發(fā)藥藥師未簽字問題，還存在店員代藥師簽字問題。以上共涉及7648條9.92萬元。目前已追回違規(guī)資金9.92萬元，涉及其他違法違規(guī)問題查實后依法依規(guī)嚴肅處理。

來源：國家醫(yī)療保障局