聊城今年實施職工大病保險制度

  起付標準2萬元，以上部分給予60%補償

  記者從14日召開的全市職工、居民大病保險工作會議上了解到，自2017年起，我市建立并實施統(tǒng)一的職工大病保險制度，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。

  職工大病保險保障對象為參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一定補償。職工大病保險的醫(yī)療年度按自然年度計算。合規(guī)醫(yī)療費用是指職工實際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費用。按照省人力資源社會保障廳統(tǒng)一要求，2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

  職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余不足的，也可通過大額醫(yī)療費用補助資金、補充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。2017年，全市職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以后年度的籌資標準依據(jù)省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)職工大病保險資金使用情況、職工基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素測算確定的標準執(zhí)行。各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)要于每年4月底前，按照年度籌資標準和上年底的實際參保人數(shù)(包括在職、退休人員)將當年大病保險資金的80%撥付至具體承辦的商業(yè)保險機構(gòu)，剩余20%資金經(jīng)市組織對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險情況考核后，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險資金與考核后應撥付資金一并核算撥付。

  補償標準：2017年，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態(tài)調(diào)整機制，依據(jù)省人力資源社會保障廳會同省財政廳統(tǒng)一確定的標準執(zhí)行。

  職工大病保險實行省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦。各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)要結(jié)合當?shù)貙嶋H，做好職工大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、補充保險、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實減輕參保職工的醫(yī)療費用負擔。

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  聊城城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例提高 “封頂線”從7萬提高到10萬

  記者從14日召開的全市職工、居民大病保險工作會議上了解到，近日，為進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，減輕參保職工就醫(yī)負擔，市人社局與市財政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(以下簡稱“通知”)，目前，我市已經(jīng)調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策。

  根據(jù)通知，此次調(diào)整具體內(nèi)容主要涉及兩大塊：一是調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，二是調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標準和最高支付限額。

  報銷比例提高。參保職工在各級定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，支付比例有了適當提高，具體如下：起付標準低于3萬元(含)，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別可報銷90%、88%、83%;3萬元-6萬元(含)，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別可報銷92%、90%、85%;6萬元以上，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別可報銷95%、93%、88%。

  “封頂線”從7萬元提高到10萬元。統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，是統(tǒng)籌基金在一個保險年度內(nèi)累計支付給職工、退休人員醫(yī)療費用的最高限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)整為10萬元。

  另外，單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，或參保后中斷繳費6個月以上，自首次繳費或補繳之日起，住院醫(yī)療保險待遇免責期調(diào)整為3個月，門診慢性病醫(yī)療待遇免責期調(diào)整為6個月。

  為配合此次政策調(diào)整，將二、三級醫(yī)院的首次住院起付標準進行了適當上調(diào)，分別調(diào)整為600元、1000元。

  大額醫(yī)療救助金支付限額從17萬元調(diào)整到20萬元。隨著我市醫(yī)療水平不斷提升，群眾就醫(yī)需求、大病重病發(fā)生率、大額醫(yī)療費用支出不斷增多，參保職工就醫(yī)負擔不斷加重。對此，我市提高了大額醫(yī)療救助金的支付限額。

  在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元，支付比例90%;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金累計最高支付限額由25萬元提高到30萬元，超過的部分，原來由單位承擔的35%改由醫(yī)保承擔，醫(yī)保共承擔70%，個人承擔30%，上不封頂。

  同時，為保證大額醫(yī)療救助金的收支平衡，適當上調(diào)了大額醫(yī)療救助金繳納標準，調(diào)整為每人每月15元(其中單位10元，個人5元)。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險費時，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。

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  大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦

  市級人力資源社會保障部門從省人力資源社會保障廳通過招標選定的5-6家商業(yè)保險機構(gòu)中，通過談判協(xié)商確定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限與省確定的招標周期一致。為方便協(xié)調(diào)管理，原則上職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業(yè)保險機構(gòu)承辦，全市統(tǒng)一談判確定承辦商業(yè)保險機構(gòu)，各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)不再單獨確定。

  補償流程：職工大病保險醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保人員在具備即時結(jié)算條件的協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)，發(fā)生的符合職工大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與職工基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算;尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保人員到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保人員辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料，按照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。

  今年居民大病保險籌資標準每人增10元

  今年進一步完善居民大病保險制度，提高居民大病保險保障水平。今年全省居民大病保險籌資標準每人增加10元，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。

  增加籌資標準。確定2017年全省居民大病保險籌資標準在每人52元的基礎(chǔ)上，每人增加10元，從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。居民醫(yī)保基金收不抵支的，基金缺口部分，由各級財政給予補助。

  擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。將經(jīng)省統(tǒng)一組織價格談判的抗腫瘤分子靶向藥和治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱特藥)納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍，具體藥品名單經(jīng)組織談判后另行公布。

  對特藥實行單獨的補償辦法。居民使用特藥發(fā)生的費用，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分給予40%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。對建檔立卡的農(nóng)村貧困人員不設(shè)起付標準。

來源：聊城晚報